Inschrijf / wijziging formulier S.P.O.R.T. , seizoen 2009-2010

Naam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoonnummer:
Email:
Soort sport:	Beweeg je fit Sportief Wandelen Kracht Training Spinning
Dag en tijd:
Abonnementsduur:	Minimaal kwartaal (het abonnement loopt stilzwijgend door tot opzegging. Opzegtermijn is 1 maand)
Manier van betalen:	Contant Incasso
Bankrekeningnummer: (in geval van incasso)
Ingangsdatum abonnement:
Opzegdatum abonnement:
Fittest (verplicht bij nieuwe aanmelding, kosten 20 euro, duur ongeveer 45 minuten, voor de fittest dient men een afspraak bij de balie te maken)	Ja Nee